■ 의료법 시행규칙 [별지 제9호의4서식]
대리처방 확인서
처방전 수령인	성명	전화번호
	생년월일(외국인등록번호)	환자와의 관계
	주소
환 자	성명	전화번호
	생년월일(외국인등록번호)
	주소
대리 처방 사유	⓵ 동일상병 ( ) ⓶ 장기간 동일처방 ( ) ⓷ 환자의 거동 불가능 ( ) ⓸ 주치의가 안정성을 인정 ( ) ※ 대리진료는 위 4가지 조건이 모두 충족해야 가능합니다. (기타사유) 주치의 : ( 서 명 )
본인은 위와 같은 사유로 처방전의 대리 수령이 필요함을 확인합니다. 년 월 일 환자 또는 처방전수령인 (자필서명)
대리수령 관련 서류는 1 대리처방 확인서(14세 미만 예외) 2 환자와 대리자의 신분증 또는 신분증 사본 3 가족관계증명서나 주민등록표 등본 등 친족관계 확인서류 4 노인복지법상 노인의료복지시설 종사자임을 확인할 수 있는 서류(지직증명서) - 요양원직원일경우만-